Meningite neoplastica: aspetti clinico-diagnostici

La meningite neoplastica è una patologia dell’intero nevrasse, caratterizzata dall’invasione da parte delle cellule neoplastiche delle leptomeningi e/o del liquido cerebrospinale (liquor). Essa rappresenta una complicanza relativamente frequente nel paziente oncologico. La sua incidenza è progressivamente aumentata negli ultimi anni come conseguenza sia del miglioramento delle tecniche diagnostiche a nostra disposizione che dell’allungamento della sopravvivenza dei pazienti oncologici. La meningite neoplastica si osserva in circa il 3-8% dei pazienti oncologici e più in particolare nel 4-15% dei pazienti con tumori solidi, 5-15% dei pazienti con linfomi non-Hodgkin e leucemie (soprattutto leucemia acuta non linfocitaria) e 10% dei pazienti con tumori cerebrali primitivi. I tumori solidi che più frequentemente si associano ad una disseminazione meningea sono gli adenocarcinomi, in particolare di origine mammaria (12-34%) e polmonare (sia a piccole cellule che non a piccole cellule) (10-26%), i melanomi (17-25%) e i tumori del tratto digerente (4-14%). Si tratta di un evento raro in altri tipi di tumori solidi. Nell’1-7% dei casi rimane ignoto il tumore primitivo. Nelle casistiche autoptiche l’incidenza risulta maggiore (19% dei soggetti con neoplasie e segni neurologici, 8-25% dei soggetti con carcinoma polmonare a piccole cellule). In circa la metà dei casi di meningite neoplastica coesistono localizzazioni parenchimali. Le principali modalità con cui le cellule neoplastiche possono raggiungere lo spazio subaracnoideo sono: 1) per via ematogena arteriosa (con migrazione di cellule maligne nel liquor attraverso i vasi aracnoidei); 2) per via ematogena venosa (per via retrograda attraverso il plesso di Batson); 3) per contiguità (con invasione diretta o indiretta delle meningi da parte di metastasi ossee, durali, subdurali e/o intraparenchimali); 4) per via retrograda attraverso gli spazi perineurali delle radici dei nervi cranici e spinali; 5) per disseminazione iatrogenica (durante exeresi chirurgica di metastasi a livello del SNC, specie per metastasi cerebellari). La presentazione clinica della meningite neoplastica è eterogenea. I sintomi/segni neurologici possono riflettere un interessamento degli emisferi cerebrali e/o dei nervi cranici e/o del midollo spinale e radici spinali. I sintomi e segni di origine cerebrale, quali cefalea, nausea e vomito, difficoltà nella deambulazione, alterazioni del comportamento e dello stato di coscienza, rappresentano l’esordio del quadro clinico in meno della metà dei casi. Le crisi comiziali all’esordio sono ancora più rare. Altrettanto raro è osservare una classica sindrome meningea, come si osserva, invece, nelle meningiti batteriche e virali. Alla prima valutazione del paziente prevale il riscontro di segni e sintomi da interessamento dei nervi cranici, presenti nel 75-90% dei casi. I nervi cranici che vengono più frequentemente colpiti sono: gli oculomotori (30%) con comparsa di diplopia, il nervo facciale (25%) con ipostenia facciale, il nervo acustico (20%) con ipo-anacusia mono o bilaterale, il nervo trigemino (12%). Più raramente sono interessati il nervo ottico con calo del visus e gli ultimi nervi cranici con un quadro di disfagia. La terza modalità di esordio è rappresentata da sintomi e segni di interessamento del midollo spinale e delle radici. Il quadro clinico può essere caratterizzato da rachialgie con asimmetrie dei riflessi osteotendinei, che possono associarsi a deficit sensitivo-motori a distribuzione mono o pluriradicolare (più frequentemente a carico degli arti inferiori), disturbi sfinterici e rigidità nucale (rara e tardiva). La sindrome della cauda equina si osserva in un quarto dei soggetti. La comparsa di rachialgie in un paziente oncologico e la presenza o la comparsa di un’asimmetria dei riflessi devono sempre fare venire il sospetto di una meningite neoplastica. L’esame del liquor rappresenta il gold standard per la diagnosi di meningite neoplastica. L’esame fisico-chimico risulta alterato nella quasi totalità dei pazienti ed in particolare l’aumento delle proteine (>50 mg/dL) e la riduzione del glucosio (<60 mg/dL) possono essere suggestivi di una meningite neoplastica. Tuttavia si può parlare di meningite neoplastica definita dal punto di vista patologico solo quando vi è una citologia liquorale positiva per cellule neoplastiche. Dopo la prima rachicentesi solo nel 50% dei pazienti si ritrovano cellule neoplastiche nel liquor. La possibilità di avere un esame citologico positivo arriva all’80% dopo due e al 90% dopo tre punture lombari (eseguite in giorni successivi). Comunque, in circa il 20% dei pazienti non vengono mai riscontrate cellule neoplastiche nel liquor. L’esame citologico su liquor è più spesso positivo nelle meningiti neoplastiche da carcinomi, meno in quelle linfomatose. La diagnostica per neuroimmagini si basa sulla TC e RM con mezzo di contrasto (Tabella 1). La RM, in virtù della sua maggiore sensibilità, rappresenta, nel caso di un sospetto clinico, l’esame di prima scelta, evidenziando un enhancement delle leptomeningi lineare e/o nodulare, più o meno esteso (Figura 1). Lo studio di RM con gadolinio deve sempre essere esteso a tutto il nevrasse e va preferibilmente condotto prima di effettuare la puntura lombare (per evitare di ottenere risultati falsamente positivi con un enhancement diffuso delle leptomeningi dovuto ad una ipotensione liquorale). Si parla di meningite neoplastica clinicamente definita, quando vi è una citologia liquorale negativa, ma una diagnosi istologica di neoplasia all’anamnesi e una sindrome clinica compatibile con una meningite neoplastica, con o senza esame neuroradiologico compatibile. In conclusione, un paziente con sospetto clinico di meningite neoplastica deve essere sottoposto ad uno studio di RM con gadolinio dell’intero nevrasse e ad una o due rachicentesi. In presenza di un quadro clinico-anamnestico e radiologico suggestivo per meningite neoplastica, in assenza di cellule neoplastiche nel liquor, è indicato effettuare un trattamento antineoplastico se prima si sono escluse con indagini liquorali mirate patologie di tipo infiammatorio-infettivo (quali tubercolosi, sarcoidosi, infezioni batteriche, virali e fungine), che non sono infrequenti nei pazienti oncologici. References 1. Kokkoris C. Leptomeningeal carcinomatosis: how does cancer reach the pia-arachhnoid? Cancer 1983;51:154-60. 2. Chamberlain M.C. et al. Leptomeningeal metastasis: a comparison of gadolinium-enhanced MR and contrast-enhanced CT of the brain. Neurology 1990;40: 435-8. 3. Crasto S. et al. Cranial and spinal meningeal carcinomatosis: MR findings. Rivista di Neuroradiologia 1997;10: 585-95. 4. Chamberlain M.C. Neoplastic meningitis: a guide to diagnosis and treatment. Curr Opin Neurol 2000;13: 641-8. 5. Schiff D. and Wen P.Y. (Cancer Neurology in clinical practice. 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