Irradiazione corporea totale: recenti acquisizioni radiobiologiche e tecnologiche

L’irradiazione corporea totale (Total Body Irradiation - TBI) è una tecnica di radioterapia oncologica impiegata da oltre 40 anni nel condizionamento dei pazienti avviati a trapianto di midollo osseo o a trapianto di cellule staminali periferiche.1 In specifico, il ruolo della TBI è duplice: 1. sopprimere il sistema immunitario del ricevente per prevenire il rigetto del midollo del donatore familiare o non familiare; 2. eradicare le cellule neoplastiche che residuano ai trattamenti chemioterapici. 1,2 In genere la TBI è somministrata in 3 giorni consecutivi con un bi-frazionamento giornaliero (2 Gy, 2 volte al giorno con intervallo minimo di 6 ore tra le sedute, per 3 giorni con dose totale 12 Gy), ma molteplici modalità di frazionamento della dose (es. 3.3 Gy /die per 3 giorni consecutivi con dose totale 9.90 Gy) sono state ampiamente adottate in clinica. 2,3 La TBI è stata impiegata nel trattamento dell’anemia aplastica (per evitare il rigetto del midollo del donatore), della b-talassemia, della leucemia mieloide cronica, delle leucemie mieloidi acute e linfatiche acute, dei linfomi-non- Hodgkin, del neuroblastoma, dei tumori di Ewing e dei sarcomi pediatrici a prognosi sfavorevole.1 Le tecniche utilizzate per oltre 30 anni sono state relativamente semplici mediante un set-up del paziente in posizione semi-eretta, semi-fetale o supina. Le tecniche di irradiazione prevedono un’incidenza dei fasci con campi complanari antero-posteriore e postero- anteriore o con campi complanari laterali o con 4 campi (APPA, LL dx, LL sn): queste tecniche considerate standard presentano il vantaggio di irradiare ampiamente tutto il distretto corporeo dal vertice ai piedi ma nello stesso tempo presentano molti limiti: 1. la dose somministrata è molto disomogenea con aree calde e aree fredde rispetto alla dose nominale: questa variazione può oscillare anche intorno al 20%; 2. gli organi critici come i polmoni, il fegato, l’intestino e i bulbi oculari ricevono una dose equivalente a quella nominale e devono pertanto essere parzialmente schermati mediante compensatori personalizzati; rimane però molto incerta la dose che viene realmente somministrata a questi organi; 3. alcuni organi, sede di un elevato carico di clonogeni tumorali, necessitano di concomitanti supplementi di dose (boost”) sulle sedi cosiddette “santuario” come i testicoli o l’encefalo; 4. durante e subito dopo il termine della TBI compaiono effetti collaterali acuti (nausea, vomito, diarrea, stomatite, temporanea perdita del gusto, parotite bilaterale, eritema cutaneo) che necessitano di consolidata terapia di supporto; 5. dopo mesi o anni dall’esecuzione della TBI si manifestano effetti tardivi come la cataratta, sterilità, deficit cognitivi, ritardo di crescita e disfunzioni ormono-correlate: questi effetti radio-indotti sono molto frequenti nel caso di pazienti pediatrici sottoposti a TBI. Recentemente le ricerche cliniche e tecnologiche in radioterapia onco-ematologica sono state prevalentemente orientate all’esplorazione di nuove modalità (TBI sub-mieloablativa, Total Lymphoid Irradiation -TLI, Total Marrow Irradiation -TMI) mirate a contenere la tossicità radio-indotta (TBI a basso dosaggio, TLI) o a concentrare la dose radiante solo su volumi bersaglio pre-definiti (TMI) riducendo l’erogazione di dosi potenzialmente dannose ad organi critici.